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T管引流治疗食管癌术后颈胃坏死3例
作者:程功文 等 来源:中华胸心血管外科杂志 时间:2013-03-25
字号:
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食管癌术后颈胃坏死是食管癌术后一种较严重并发症。我们曾在食管旷置术后二期颈部食管重建术中发现,颈部缺损食管黏膜已再生食管周径三分之二,所以认为食管胃黏膜可缘支持物(胃管等)爬行生长。据此2003年9月至2010年12月我们采用T管引流法治疗食管癌术后颈胃坏死患者3例,取得了良好效果,现报道如下。

7~12天经颈部原手术切口清创确诊颈胃坏死。坏死之胃壁组织薄如纸、颜色苍白,有特殊的腐败臭味,食管与胃缺损口较大,漏出物量多。其中1例胃食管全脱开,相距约4 cm资料和方法 食管癌术后颈胃坏死患者男2例,女1例;年龄51-78岁,平均63.7岁。首次手术均行左颈、右胸、腹三切口胸骨后径路胃食管左颈吻合,病理均为食管中、上段鳞状细胞癌,病理分期T1-2N0-2M0。第一次术后,颈部切口炎症反应重,因引流及时患者全身中毒症状较轻。

3例均行颈部T管引流,T管上极向近端通过吻合口约1 cm、下极通过坏死之胃组织达胸腔胃内、侧管经颈部切口引出接负压引流。完全敞开颈部切口,充分引流,以防胸腔和纵隔感染,同期置鼻空肠营养管。术后常规抗感染、抑酸、抗胃食管反流、调整内环境及经鼻空肠管肠内营养等治疗,病情稳定后带T管出院调养。T管引流后间断经口饮灭菌生理盐水,再从T管及漏口直接引出,借以冲洗吻合口局部。一般术后4周T管造影及胃镜检查,观察疗效。T管引流后l周、4周造影(76%泛影葡胺)及1个月后吻合口鼻胃镜检查典型图像见图1~3。

结果 2例T管引流后4周行食管造影见食管-胃连续性良好,拔除T管;1例放置T管8周。T管引流后1-3个月每月复查胃镜,2例胃镜顺利通过,无明显狭窄;1例狭窄,胃镜扩张3次治愈。

图1 T管引流1周造影对比剂漏入纵隔内 图2 T管引流4周造影未见对比剂漏入纵隔内 图3 T管引流1个月鼻胃镜检查未见颈胃坏死穿孔

讨论 随着增加食管切除长度和彻底清除区域淋巴结,以延长食管癌患者术后生存时间观念的普及,颈部胃食管吻合手术例数也在逐年增加,随之其相关并发症也有增多。

以往对颈胃坏死认识不足,常易按吻合口漏处理。颈胃坏死应与吻合口漏鉴别:颈胃坏死多发生在第一次术后6-8天,颈部切口敞开后有坏死胃壁从切口脱出,坏死部分失去活性,颜色灰暗,有坏死组织的特殊腐败腥臭味,漏出物量多;吻合口漏的组织缺损口小,漏口边缘胃组织血运良好,漏出物量较少,无臭味。

颈胃坏死原因:胃游离过程中操作粗暴造成损伤,分离结扎胃网膜右动脉太近,容易诱发血管痉挛,甚至血栓形成或诱发胃壁血肿,术中或术后血流动力学不稳定引起血管内皮细胞损伤,胃远端循环障碍;胃上提过高,张力大,血管腔变细,血流减少;上提胸胃采用胸骨后径路患者,胸廓上口小、胸骨柄后倾挤压胃底;术后胸胃扩张、咳嗽、呃逆影响颈胃血运等。

颈胃坏死是局部或整体的胃壁缺血性改变,应对消除颈胃坏死原因的各环节加以预防,如:游离胃时动作轻柔,严格保护好网膜右血管,朐廓上口和食管床隧道要宽敞,必要时可切断胸锁乳突肌胸骨头以扩大胸廓上口,颈部胃与周围固定时避免缝针太深,以免刺破血管形成血肿,术后要维持有效的胃减压等。

颈胃局灶坏死的一般治疗是清除坏死部分的胃组织、充分引流、抗感染及营养支持,若并发纵隔、胸腔内瘘时按胸内食管胃吻合口漏治疗,采用“三管一禁”即胸管、胃管、营养管及禁食。目前国内未见T管引流治疗颈胃坏死的报道。我们曾处理1例外伤性食管中段破裂患者,在一期食管旷置术后3个月行二期颈部食管重建时,发现已离断黏膜层的颈部食管其黏膜已再生食管管周径三分之二,并结合胆道T管引流和国外T管引流治疗胸部食管胃吻合口漏的经验,因此尝试采用T管引流治疗颈胃坏死。本组结果证实T管引流治疗颈胃坏死成功的原因,可能是食管和胃黏膜缘支持物(T管)爬行生长最终汇合形成完整的食管胃黏膜。

T管引流治疗颈胃坏死方法简便,可在脱离的有活性的食管黏膜和胃黏膜之间提供一个通道和支持,且侧管持续负压引流,使唾液大部分经T管流出,能明显减轻颈部伤口污染,方便颈部伤口护理,加速颈部切口的愈合,加上颈部切口引流同时能减轻胸腔及纵隔感染;另外T管引流后无需放置鼻胃管,患者耐受、依从性好,不易发生肺部感染。

采用T管引流对颈胃坏死治疗,可避免二次手术,同样达到消化道重建的目的,因此T管引流是一种食管癌术后颈胃坏死的有效治疗方法,尤其是出现颈胃食管全脱开时。