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扒一扒HbA1c在糖尿病管理和心血管评估中的应用

来源:梅斯医学 作者:佚名 时间:2016-09-02   

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糖化血红蛋白(HbA1c)测定目前已成为糖尿病诊断和管理一项不可或缺的工具,不仅广泛用于糖尿病个体的护理,还大量应用于人群为基础的临床试验。

作为如此重要的实验室测定值,HbA1c试验并不完美。本文旨帮助医务人员全面的理解HbA1c、更加正确的在糖尿病管理和心血管疾病评估中应用此数值。

HbA1c检测及背景

HbA1c在1955年首次发现,但直到1968年才发现糖尿病患者会出现HbA1c水平的升高。此后8年,HbA1c与糖尿病住院患者血糖值之间的相关性逐步发现并有人提出了用于监测糖尿病患者血糖。

在HbA1c最初应用于临床的几年,HbA1c的测定并不一致。1993年发表的糖尿病控制和并发症试验(DCCT)揭示了精确测定HbA1c的重要性,该研究发现标准和强化胰岛素治疗组约2% 的HbA1c差异可导致1型糖尿病患者微血管疾病风险显著降低。作为DCCT的延续,糖尿病干预和并发症的流行病学试验和英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)进一步证实了平均HbA1c维持在较低水平与患者结局改善相关。

2009年获美国糖尿病协会批准HbA1c用于糖尿病诊断。HbA1c水平可受血糖浓度、红细胞(RBC)持续暴露于不同浓度时间及RBC质量的影响。HbA1c 常反映近2-3个月的血糖水平,作为一项相对长期的血糖控制指标并不能准确反映血糖的急性改进或恶化。

HbA1c数值解读应该谨慎,理解与血糖的对应关系(表1)。对于非妊娠成年人,HbA1c 在以下情况中常假性降低,如溶血性贫血、脾肿大、慢性肾脏疾病、肝硬化、出血、输血、促红细胞生成药物的应用及某些血红蛋白病(即HBS,HBC,HbF)。此外,其他血红蛋白疾病和一些慢性疾病(铁或维生素B12缺乏)也可导致HbA1c的假性升高。

糖尿病的诊断和筛查

2009年ADA和2011年WHO分别批准HbA1c为糖尿病的诊断试验。HbA1c在诊断中的应用优势包括标准化的测量、不需要患者空腹、日常变化最小和分析前样本稳定等。

2003年,DETECT-2试验在对超过28000多例参与者的HbA1c进行分析后确定了HbA1c诊断定义。研究人员发现相较于基线 6.5%,HbA1c增加0.5%则参与者糖尿病视网膜病变的发生率也会增加。这也是一直应用的糖尿病诊断截点。

糖尿病的诊断可根据表2标准确定。无论是否结合2h口服葡萄糖耐量试验(OGTT),FPG评估需要参与者至少8h的空腹。尽管对于患者和医生而言比较繁琐,但OGTT仍是糖尿病的诊断标准,可正式确定患者是否糖耐量受损或空腹血糖受损。

高血糖症状的存在(如视力模糊、多尿、烦渴、体重下降)和随机血糖≥200 mg/dL (11.1 mmol/L)及上述三项实验室测定值符合糖尿病标准均可证实糖尿病。当高血糖症状缺乏时,对于阳性结果应重复测定以确定诊断。作为原始诊断的重复替代试验,其余两项诊断标准在任一时间呈现阳性均可证实诊断。

利用HbA1c进行糖尿病的常规筛查应基于以下症状(表3)。ADA推荐如果初次筛查在正常范围应每3年进行一次筛查,而糖尿病前期或风险状态改变的患者应每年进行一次筛查。对于服用可能增加高血糖风险药物(如糖皮质激素、噻嗪类和非典型抗精神病药)的患者,同样推荐进行筛查。

糖尿病前期定义如下表(表4)。ADA和WHO认为HbA1c值在6.00%-6.49%的个体糖尿病患病风险最高。这一范围基于2010一项纳入44000例参与者系统回顾,分析中HbA1c≥6.0%的参与者相较于HbA1c<5%的参与者,5年内糖尿病患病风险增加25%-50%。ADA定义的糖尿病前期诊断下限值(HbA1c ≥ 5.7%)则是基于2011年全国健康和营养调查数据。

HbA1c和心血管疾病风险

HbA1c已成为糖尿病患者CV事件和死亡率的一项强有力的预测因素,尽管缺乏血糖控制可以改善潜在风险的确凿证据。UKPDS和DCCT的试验结果对早期血糖控制可带来改善临床结局提供了证据。相反,有些高危老年患者人群试验表明严格血糖控制不会带来心血管和死亡获益。

尽管HbA1c可预测糖尿病人群的CV事件和死亡风险,但是不太可能成为非糖尿病确诊人群的心血管疾病风险的一项强有力预测指标。新发危险因素协作分析数据表明低于糖尿病HbA1c诊断截点(< 6.5%)时,预测CV事件的风险模型显示增加HbA1c信息预测作用不会显著增强。

总结

随着40年的发展,HbA1c的检测精度、实用性及在糖尿病患者护理中作用已经显著增加。随着各项措施的标准化,HbA1c在糖尿病筛查、诊断及糖尿病和心血管疾病患者护理中的应用仍在进一步优化。

原始出处:

The role of hemoglobin A1c in the assessment of diabetes and cardiovascular risk.CCJM 2016 May.

Sandler CN1, McDonnell ME2.The role of hemoglobin A1c in the assessment of diabetes and cardiovascular risk.Cleve Clin J Med. 2016 May;83(5 Suppl 1):S4-S10. doi: 10.3949/ccjm.83.s1.02.

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